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医疗保险管理制度之参保人员住院管理制度

发布人:admin | 发布时间:2018-11-09 点击数:
    1、参保人员因病情需要住院,需凭医生出具住院通知单和门(急)诊病历、社保卡到收费处办理住院手续。急危生病的患者,因抢救不能按规定办理入院手续的,可先入院抢救治疗,3个工作日内按规定补办有关手续。
本人不提供社会保障卡(遗失或损坏补办的除外)的,其住院治疗发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
    2、不得推诿或拒收需住院的病人,也不得将无住院指征的参保人员收治入院。
    3、各科室在收治参保人员住院时,必须再次核对其社会保障卡的信息,防止冒名顶替住院。
    4、参保人员住院期间,临床科室应优先使用医保目录范围内的药品、检查和治疗项目。因病情需要使用不属基本医疗保险目录范围内的项目和药品时,需事先经病人(或家属)签字同意并附在病历上备查。
    5、严格执行参保人员次均住院费用、药品费用占医疗总费用比例、自费费用占医疗总费用比例等控制标准,对达到出院标准的病人要及时通知其出院,杜绝“挂床现象”,但不得以超定额标准为由,让不符合出院标准的病人出院。
    6、参保人员因车祸、自杀、自残、打架斗殴或酗酒等导致的损伤,不属医保报销范围,收治病区要及时报告医保办。
    7、住院病人费用实行“一日清单”制度,“一日清单”应在当日或次日交病人或家属认可。
    8、病人需长期连续住院治疗的,每90天计为一次住院。
    9、出院带药根据病情,只能提供治疗主要疾病的口服药品(胰岛素针剂除外),急性病不得超过7天量,慢性病不得超过14天量。不得带检查和治疗项目出院。

附:门诊慢性病管理制度
    1、我院目前已取得区医保15种(详见附页)、市职工医保和城乡居民医保确定的全部29种门诊特殊慢性病定点医疗机构资格。
    2、参保人员患有规定的门诊特殊慢性病,需持①中医职称及以上医师开具的疾病证明书;②门诊病历;③检查报告、单化验单等材料到医院医保办,医保办整理后报送区、市医保局审批(区医保每月上旬申报一次,市医保每月上旬下旬各申报一次)。
    3、参保人员可选择本市不超过3家定点医疗机构作为门诊慢性病治疗定点医疗机构。3家定点医疗机构分别为1家三级医疗机构、1家二级医疗机构、1家一级及以下医疗机构。
    定点医疗机构一年一定,年度内不办理变更。如需变更,在新一年度的选点时间内首次就诊时重新办理选点。如不更改即默认上年度的选点。
    4、按照定点医疗机构医疗服务协议书要求,对慢性病人开具的门诊处方药量一般不超过7天,特殊慢性病不超过14天(区医保可放宽至30天),对某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。

特检特治审批管理制度
    对单价单次超过200元的特检特治项目,主管医生应在检查治疗前填写“基本医疗保险特检特治审批表”,科主任、参保人员签字后报医保办审批,经审核同意方可检查治疗。

自费药品及项目管理制度
    1、在为参保人员提供医疗服务的过程中,应尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目,因病施治,合理检查、合理治疗、合理用药,合理收费,切实减轻参保人员的负担。
    2、严格履行“告知”义务,使用自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治病项目时,经治医生应当书面告知参保人员并经参保人员或近亲属签字同意后方可使用。否则参保人员可拒付相关费用。由此所造成的纠纷和损失由相关科室负责解决和承担。
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